Авг
2024
I. Терапия локальным повышением давления. При гистопатологическом исследовании внутреннего уха пациентов с болезнью Меньера всегда выявляют эндолимфатический гидропс. Однако связь этих посмертных находок с симптомами болезни Меньера является неполной, поскольку гидропс также находят и в ушах, не вызывавших симптоматики. Несмотря на неясную связь между эндолимфатическими нарушениями и симптомами болезни Меньера, медикаментозная терапия и хирургические методы эндолимфатической декомпрессии направлены на попытку разрешения этих симптомов путем стимуляции тока эндолимфы в эндолимфатический мешок. Приложение внешнего давления к среднему уху является относительно редким подходом для уменьшения гидропса. Еще 30 лет назад сообщалось, что повышение давления на среднее ухо уменьшило симптомы болезни Меньера у 4 из 5 пациентов во время острого приступа головокружения. Механизм, по которому этот метод лечения уменьшал головокружение, неясен, но по одному из возможных механизмов повышенное давление эндолимфы способствует ее абсорбции. С 2000 года, прибор Meniett был одобрен для использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (США). Прибор представляет собой портативный генератор давления, который пациент сам применяет три раза в день. Давление подается комплексом импульсов до значения 20 см водн. ст. за пять минут. Устройство требует установки вентиляционной трубки в барабанную перепонку до начала лечения. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что прибор Meniett вызывает значительное уменьшение головокружения в первые три месяца лечения, но позднее эффект не отличался от плацебо. Устройство-плацебо в этих случаях было неактивным прибором, который не подавал давление. Долгосрочное лечение прибором Meniett показало результаты, не отличающиеся от естественного течения болезни Меньера. Необходимо отметить, что простая установка вентиляционной трубки без проведения дополнительного лечения, как сообщалось, снижает головокружение у многих пациентов с болезнью Меньера до уровня, достижимого операциями на эндолимфатическом мешке. II. Эндолимфатическая декомпрессия. Хирургическая декомпрессия эндолимфы при болезни Меньера была впервые описана Portmann в 1926 году, более чем за десять лет до первого гистологического подтверждения существования эндолимфатического гидропса.
В течение более трех четвертей века использования той техники появились разные подходы. Несмотря на интенсивное исследование патофизиологии эндолимфатического гидропса, его роль в патогенезе болезни Меньера все еще является областью противоположных мнений и споров. Было предложено несколько теорий, объясняющих потенциальный эффект от декомпрессии эндолимфатического мешка. В их числе освобождение мешка от наружного сдавления, неоваскуляризация области вокруг мешка, обеспечение пассивной диффузии эндолимфы и создание осмотического градиента вне мешка. Некоторые техники эндолимфатической декомпрессии больше не применяются. Саккулотомия была предложена Fick в 1964 году, и включала использование иглы для пункции мешочка через подножную пластинку стремени. Более поздний вариант этой техники заключался в установке острого протеза в подножной пластинке, который надрывал мешочек при каждом расширении. Долгосрочное наблюдение за пациентами, подвергнутыми такому лечению, показало неприемлемый уровень потери слуха. Эндолимфатическая декомпрессия может быть проведена через круглое окно. Шунт, соединяющий среднее и внутреннее ухо, представляет собой расположенную в мембране круглого окна трубку, которая перфорирует базилярную мембрану. Кохлеосаккулотомия преследует цель надломить и переместить костную спиральную пластинку (и таким образом образовать постоянную фистулу содержащего эндолимфу улиткового протока) путем введения крючка через мембрану круглого окна. Обе эти процедуры имели высокий риск потери слуха. Описывалось несколько вариантов операций декомпрессии эндолимфатического мешка. Рекомендовалась простая декомпрессия, широкая декомпрессия до сигмовидного синуса, установка канюли в эндолимфатический проток, дренаж эндолимфы в подпаутинное пространство, дренаж в сосцевидный отросток, а также удаление внекостной части эндолимфатического мешка. Предлагались различные виды протезов, от простых полосок силастика, до трубок и пропускных клапанов, разработанных для обеспечения селективного тока либо в сосцевидный отросток, либо в подпаутинное пространство. Операция на эндолимфатическом мешке начинается с простой мастоидэктомии и идентификации крыши, сигмовидного синуса и выступа лицевого нерва. Когда эти опознавательные пункты обозримы, должны быть обнажены горизонтальный и задний полукружные каналы, а кость над задней черепной ямкой истончена. Над лицевым нервом и сигмовидным синусом должна быть оставлена лишь тонкая полоска покрывающей кости для обеспечения адекватного обзора твердой мозговой оболочки задней черепной ямки. Кость над задней черепной ямкой должна быть полностью удалена с использованием алмазного бора.
