Июл
2024
Неслучайные черепно-мозговые травмы являются частью проблемы жестокого обращения с детьми, к которой также относятся моральное унижение, игнорирование и принуждение к сексуальным действиям, а также причинение других неневрологических травм и менее явные формы агрессии, такие как синдром Мюнхаузена «от третьего лица». Термин неслучайная черепно-мозговая травма является более предпочтительным, чем «синдром тряски ребенка», так как в последнем случае предполагается установленный механизм, который потом нужно подтвердить (Minns и Brown, 2005). Патологические изменения представлены травматическим повреждением мозга. Следует установить диагноз неслучайной травмы, а затем подтвердить механизм. Установление лица, причинившего травму не является медицинской задачей. Неслучайная черепно-мозговая травма является наиболее частым видом травм у детей до двух лет. Выявлено, что среди детей до двух лет 64% черепно-мозговых травм (за исключением переломов черепа) и 95% серьезных черепно-мозговых травм имеют неслучайное происхождение (Billmire и Myers, 1985). Физическое насилие составляет приблизительно треть от всех случаев жестокого обращения с детьми (Minns и Brown, 2005). В Англии существует понятие многократного жестокого обращения, включающего физическое насилие. Черепно-мозговые травмы являются редкими и составляют только 0,5% от всех случаев жестокого обращения и 1-3% случаев физического насилия. Установлено что у 4,4% из 318 детей черепно-мозговые травмы являлись результатом жестокого обращения (Hahn et al., 1988), в то время как в ходе другого исследования была выявлена гораздо более высокая частота, составившая 24% из 100 тщательно обследованных детей (Duhaime et al., 1992). Распространенность неслучайных черепно-мозговых травм среди младенцев в графстве Лотиан (Шотландия) составила 33 на 100000 младенцев до одного года (Minns et al., 2008).
а) Механизм травмы неслучайной черепно-мозговой травмы у ребенка. Любой из описанных выше механизмов случайной травмы применим для неслучайного травматического повреждения головного мозга. Проникающие ранения встречаются редко и являются результатом применения огнестрельного оружия или ножевых ранений. Компрессионные травмы могут возникать при наступании на голову ребенка или даже при сжимании между коленями взрослого. Ударные травмы могут возникать при бросании ребенка на землю, сталкивании со ступенек, ударах об стену или при встряхивании и ударах головой об пол (удар об твердую поверхность) или о детскую кроватку (удар об мягкую поверхность). Асфиксическое поражение обычно вызвано первичным повреждением шейного и продолговатого мозга, вторичным повреждением при нарушении перфузии мозга, но также может быть следствием удушения, например, при прижимании ко рту ладони или подушки для прекращения плача или при преднамеренном удушении, например, свернутым полотенцем. В связи с тем, что размеры ребенка позволяют легко его поднимать, тряска как механизм травмы особенно применим к детям первого года жизни и будет рассмотрен более подробно. Считается, что тряска приводит к ротационному сдвиговому повреждению, но вероятно, во многих случаях механизм имеет смешанный характер (Zepp et al., 1992). 1. Встряхивание как причина черепно-мозговой травмы у ребенка. Довольно большое число родителей и опекунов признали и описали манеру встряхивания, что позволяет считать данный механизм установленной причиной неслучайной черепно-мозговой травмы (Minns, 2005). Имеются сомнения, что встряхивание служит единственным механизмом воздействия, так как у детей после встряхивания с высокой частотой выявлялись сочетанные повреждения, указывающие на удар (Duhaime et al., 1987 и Kleinman et al., 1989). При сочетанном повреждении, например если ребенка во время встряхивания многократно ударяли головой о твердую поверхность, либо бросали или допускали его падение на пол после встряхивания (встряхивания и отбрасывания) клинические проявления подтвердят наличие ударной травмы. Несмотря на то, что удары о мягкую поверхность могут быть даже более разрушительными, так как приводят к резкому замедлению и таким образом ротации головного мозга внутри черепа, они не оставляют следов. Одинаковый синдром повреждения мозга с энцефалопатией, субдуральной гематомой и ретинопатией отмечается независимо от наличия признаков удара, например, синяка, кровотечения под сухожильный шлем, переломов и распространенных признаков травмы другой локализации.
